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部位 番号 調査項目 調査結果
□要是正 □その他
写真貼付
特記事項
部位 番号 調査項目 調査結果
□要是正 □その他
写真貼付
特記事項
（注意）
① この書類は、調査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の
項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構
いません。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
④「調査結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記
すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
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